2025年10月12日12時44分，托克遜縣鵬程盈翔工貿有限公司蘭炭篩分車間更換2號篩分機防漏料護皮作業時，發生一起機械傷害事故（以下簡稱“10·12”事故），造成1人重傷，在120救護車送往托克遜縣人民醫院救治途中死亡，直接經濟損失XXX萬元。

10月13日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《新疆維吾爾自治區生產安全事故報告和調查處理實施辦法》等法律法規有關規定，托克遜縣人民政府組織縣應急管理局、交通運輸局、公安局、人社局、總工會等部門派員成立托克遜阿樂惠托克遜縣鵬程盈翔工貿有限公司“10·12”一般機械傷害事故調查組，對該起事故進行組織調查，同步邀請托克遜縣紀檢監察機關介入事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘驗、詢問談話、調查取證、技術分析和綜合研析，查明了事故發生經過，查清了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

事故調查組認定，“10·12”事故中1人重傷，傷者在120救護車送往托克遜縣人民醫院途中死亡，最終定性為此起事故是一起1人死亡的責任事故。

一、事故發生單位及相關單位概況

（一）托克遜縣鵬程盈翔工貿有限公司簡介

托克遜縣鵬程盈翔工貿有限公司（以下簡稱“鵬程盈翔公司”）注冊地址：新疆吐魯番市托克遜縣明珠佳苑XXXXX。成立于2024年6月27日，統一社會信用代碼XXXXX，法定代表人：李某某，注冊資金XXX萬元。經營范圍：一般項目：非金屬礦及制品銷售；煤炭及制品銷售；建筑材料銷售；煤制活性炭及其他煤炭加工；煤炭洗選；金屬材料制造；有色金屬鑄造；非金屬礦物制品制造；礦山機械銷售；辦公設備耗材銷售；土石方工程施工；總質量4.5噸及以下普通貨運車輛道路貨物運輸（除網絡貨運和危險貨物）；化工產品銷售（不含許可類化工產品）；工程管理服務；建筑工程機械與設備租賃；金屬材料銷售。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）許可項目：建設工程施工。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。

（二）巴州祥龍聚力工貿有限公司簡介

巴州祥龍聚力工貿有限公司（以下簡稱“祥龍聚力公司”）位于新疆維吾爾自治區巴音郭楞蒙古自治州和靜縣。2017年5月9日在和靜縣注冊成立，統一社會信用代碼XXXXX，法定代表人：彭某，注冊資本XXX萬元。經營范圍：一般項目：煤炭及制品銷售；非金屬礦及制品銷售；建筑材料銷售；石灰和石膏銷售；建筑裝飾材料銷售；化工產品銷售（不含許可類化工產品）；農副產品銷售；食用農產品批發；機械設備銷售；林業產品銷售；牲畜銷售；五金產品批發；電子產品銷售；輪胎銷售；塑料制品銷售；橡膠制品銷售；針紡織品銷售；服裝服飾批發；勞動保護用品銷售；金屬制品銷售；水泥制品銷售；機動車充電銷售；日用品銷售；日用百貨銷售；辦公用品銷售；文具用品批發；金屬礦石銷售；充電樁銷售；金屬材料銷售；新能源汽車電附件銷售；電動汽車充電基礎設施運營；集中式快速充電站；機械設備租賃；裝卸搬運；普通貨物倉儲服務（不含危險化學品等需許可審批的項目）；礦物洗選加工；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；煉焦；煤制活性炭及其他煤炭加工。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）許可項目：道路貨物運輸（不含危險貨物）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。法定代表人彭某為祥龍聚力公司的實際控制人。

鵬程盈翔公司系祥龍聚力公司為拓展本地煤炭篩分項目而設立，兩家企業由同一實際控制人主導，祥龍聚力公司法定代表人為鵬程盈翔公司登記法定代表人配偶。涉事人員實際在鵬程盈翔公司煤炭篩分項目現場開展工作，其薪酬發放由鵬程盈翔公司直接執行。

（三）新疆萬驛通新能源有限公司簡介

新疆萬驛通新能源有限公司（以下簡稱“萬驛通公司”）位于新疆維吾爾自治區吐魯番市托克遜縣。2015年2月27日在托克遜縣注冊成立，統一社會信用代碼XXXXX，法定代表人：何某某，注冊資本XXX萬元。經租賃；特種設備出租；煤炭及制品銷售；化工產品銷售（不含許營范圍：許可項目：道路貨物運輸（不含危險貨物）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：國內貨物運輸代理；普通貨物倉儲服務（不含危險化學品等需許可審批的項目）；裝卸搬運；鐵路運輸輔助活動；國內集裝箱貨物運輸代理；集裝箱租賃服務；機械設備可類化工產品）；建筑材料銷售；道路貨物運輸站經營。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。四川謙全企業管理咨詢有限公司持有萬驛通公司100%的股份，是萬驛通公司的實際控制人。2021年1月1日萬驛通公司任命李某某為魚兒溝現場副經理，主要負責：魚兒溝現場安全管理和監督，裝卸業務、煤炭調運、機械設備監管、人員錄用初審、參加貨運培訓和會議、溝通取送車以及對外協調等和萬驛通公司安排的其他工作。

2025年5月14日祥龍聚力公司與萬驛通公司簽署了倉儲服務合同，萬驛通公司依據倉儲服務合同，向祥龍聚力公司提供蘭炭沫的計量、倉儲服務、裝卸服務，祥龍聚力公司指導蘭炭篩分、加工服務。2025年5月16日祥龍聚力公司與鵬程盈翔公司簽訂《倉儲服務合同》補充協議，鵬程盈翔公司承接祥龍聚力公司在倉儲服務合同中的權利與義務。

（四）蘭炭篩分車間篩分系統簡介

蘭炭篩分車間篩分系統共有3套篩分設備，分別為：1號篩分機、2號篩分機、3號篩分機，1號篩分機、2號篩分機串聯使用，3號篩分機單獨使用，3套篩分設備對蘭炭混料進行篩分，分選出不同粒度的蘭炭料。

主要工藝流程為：50鏟車將蘭炭干混料加水進行拌合（目的是降低篩分過程的揚塵）成濕混料，并將濕混料裝入1號篩分機料斗，1號篩分負責分選2cm以下、2—3.3cm、3.3cm以上的蘭炭料，1號篩分機篩選的粒度2cm以下的蘭炭料由篩分機自帶皮帶直接卸載至2號篩分機料斗內，2號篩分機負責分選1—2cm、0.5—1cm、0.5cm以下的蘭炭料，2號篩分機篩選的粒度0.5cm以下的蘭炭料落地后，由30鏟車裝入3號篩分機料斗，3號篩分負責分選3—5mm、3mm以下的蘭炭料。

（五）事故現場情況

1.事故地點：該事故地點位于鵬程盈翔公司蘭炭篩分車間2號篩分機皮帶機頭處。

2.更換防漏料護皮作業情況：2025年10月12日，楊某某（死者）在2號篩分機缺料停機時開展更換防漏料護皮作業，劉某某不知楊某某在2號篩分機內作業，啟動2號篩分機，皮帶向上運行導致楊某某卡在電動機橫梁架與皮帶機頭處，造成一起機械傷害事故。

　　二、事故發生經過和救援情況

（一）事故發生經過

2025 年 10 月 12 日 9 時許，鵬程盈翔公司從業人員陸續到崗，該公司當日煤炭篩分相關生產作業正式啟動。

10月12日11時58分許，因蘭炭原料缺乏，蘭炭篩分車間2號篩分機停機。

12時08分許，楊某某從2號篩分機皮帶上部進入皮帶下部開展更換防漏料護皮作業。

12時17分許，楊某某從2號篩分機皮帶下部到出口處，并要求張某某剪一塊80*30的防漏料護皮，等待了片刻，楊某某再次進入皮帶下部。

12時18分許，張某某將裁剪的防漏料護皮從2號篩分機皮帶出口處順著皮帶遞給楊某某。

12時20分許，楊某某從2號篩分機皮帶出口處跳出離開，并安排張某某按照舊防漏料護皮尺寸重新裁剪防漏料護皮。

12時27分許，張某某將重新裁剪的防漏料護皮從2號篩分機皮帶出口處放入

12時28分許，楊某某從2號篩分機皮帶上部再次進入皮帶下部更換防漏料護皮。

12時37分許，張某某到2號篩分機皮帶出口處，楊某某安排張某某駕駛灑水車給蘭炭堆放點地面灑水。

12時40分許，帕某某向劉某某匯報了蘭炭原料拌合情況，匯報結束后，劉某某繼續打掃2號篩分機附近衛生，帕某某回到50鏟車駕駛室。

12時44分許，劉某某啟動2號篩分機，隨后2號篩分機皮帶機頭揚出殘留蘭炭灰。

12時44分35秒，因2號篩分機皮帶運轉，楊某某被運轉的皮帶運至出口，此時楊某某試圖站起，但未站起失穩后繼續被皮帶運至機頭，最終卡在電動機橫梁架與皮帶機頭處。

（二）事故應急救援情況

事故發生后，外部運輸車輛司機向現場作業人員緊急呼喊救援。

12時45分許，帕某某首先到達事故地點，隨后，其他現場人員陸續趕來，吾某某停止了2號篩分機運行。

12時46分許，帕某某駕駛50鏟車，吾某某、何某某進入鏟車鏟斗內，帕某某將鏟斗升起至2號篩分機皮帶機頭正面，吾某某、何某某開始施救。

12時47分許，帕某某從50鏟車駕駛室離開，從2號篩分機皮帶出口處爬上機頭協助吾某某、何某某施救。

12時48分許，張某某從2號篩分機皮帶出口處爬上機頭協助吾某某、何某某將楊某某從電動機橫梁架與皮帶機頭處救出。

12時49分許，帕某某離開2號篩分機并駕駛50鏟車將鏟斗調整至2號篩分機皮帶機頭側面。

12時51分許，現場救援人員將楊某某從2號篩分機皮帶機頭救出并轉移至鏟車車斗內，隨后，鏟斗落至地面，現場工人隨即撥打了120急救電話。

12時57分許，阿樂惠鎮人民醫院120救護車到達蘭炭篩分車間現場，并將楊某某轉移至阿樂惠鎮人民醫院120救護車上。

13時00分許，何某某跟隨阿樂惠鎮人民醫院120救護車出發，離開蘭炭篩分車間現場。

13時30分許，阿樂惠鎮人民醫院120救護車與托克遜縣人民醫院120救護車在301省道轉向伊拉湖鎮的岔路口處相遇停車，經托克遜縣人民醫院120救護車醫護人員現場確認，楊某某已無生命體征，至此救援工作結束。

（三）應急救援工作評估

  相關人員及時報警，救護人員接警后、快速抵達事故現場，救援流程簡潔高效。到場后，救護人員立即對傷員開展規范搶救，采取心肺復蘇等必要急救措施，全力爭取救治時間。搶救后，及時將傷員轉運就醫，途中持續實施急救措施，最終傷員在趕往醫院途中宣告死亡，但整個救援過程嚴格遵循應急救援相關規范，響應及時、處置得當，未出現違規操作或處置延誤等問題。

三、人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）傷亡人員情況：事故共造成1人受傷，經送往托克遜縣人民醫院救治途中死亡。

（二）人員基本情況：楊某某，男，漢族，53歲，戶籍地址：寧夏回族自治區隆德縣XXXXX。現住址：新疆托克遜縣阿樂惠鎮XXXXX。

（三）直接經濟損失XXX萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

現場更換防漏料護皮作業時，未對啟動裝置執行上鎖、掛牌、現場無監護作業人員、作業現場未采取警戒、隔離等措施的情況下，作業人員違規開展檢維修作業，現場管理人員未經安全確認直接啟動篩分設備，是導致發生此起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.鵬程盈翔公司制度體系缺失，未建立檢維修作業管理制度，未制定針對性的操作規程，未明確檢修前的風險評估、環境確認流程，檢修工作處于無序失控狀態。作業前未按規定開具檢維修作業票，未采取“掛牌上鎖”等標識措施，使得設備無任何維修警示；未對作業環境的安全性進行核查確認便擅自啟動檢修，無視檢修作業的基本安全規范。

2.鵬程盈翔公司人員管理混亂無序，崗位職能劃分模糊，人員調配不符合安全管理要求。未明確檢修作業的責任主體與崗位職責，導致作業過程中無人統籌協調、無人把控風險；違規安排工種不明確人員承擔傳送帶檢維修作業，缺乏檢修所需的專業技能與安全知識。

3.鵬程盈翔公司安全培訓缺位，未對相關人員開展任何形式的安全培訓，作業人員未接受過檢維修作業安全知識培訓，未掌握傳送帶檢修的專業操作技能；缺乏應急處置等相關培訓，面對作業中的風險隱患無法識別，出現突發情況時無能力應對。培訓的缺失導致作業人員安全意識淡薄、操作行為不規范。

4.祥龍聚力公司，未依法履行對承租方托克遜縣鵬程盈翔公司的安全生產監督管理職責，對現場安全管理漏洞失管失察，成為事故發生的重要間接原因。未定期對現場安全管理狀況開展專項檢查，也未對其制度建設、人員資質、作業規范等關鍵環節進行有效核驗。

（三）事故性質

事故調查組認定，“10·12”事故造成1人死亡，最終定性為此起事故是一起1人死亡的責任事故。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）對相關責任人員的處理建議

1.因死亡免于追究責任人員

楊某某，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。

2.建議追究相關負有安全責任的人員

對相關責任人員李某某、彭某、劉某某依據相關法律法規規定，給予相應的行政處罰。

　　（二）對事故單位的處理建議

對相關責任單位鵬程盈翔公司，依據相關法律法規規定，給予相應的行政處罰。

 

六、事故整改和防范措施

（一）鵬程盈翔公司需立即制定完善檢維修作業管理制度及專項操作規程，明確檢修前風險評估、作業環境確認的具體流程和標準，將檢維修作業票審批作為作業前置必經程序，全面落實“掛牌上鎖”安全管控措施，在設備維修區域設置醒目警示標識，安排專人全程監督制度執行，確保檢修作業從審批到完工全流程合規可控。

（二）鵬程盈翔公司需迅速梳理崗位職責清單，明確檢修作業的統籌協調、現場監護、操作執行等崗位職責，建立從業人員資質核查機制，對特種作業人員持證情況進行全面排查，堅決杜絕無專業技能、無對應資質人員承擔危險作業，同時建立崗位責任追究制度，確保責任到人。

（三）鵬程盈翔公司需重新組織全員開展真實有效的三級安全教育培訓，聚焦檢維修作業安全知識、應急處置技能等核心內容，嚴格落實培訓簽到、學習記錄、考核驗收等環節，所有培訓資料需經參訓人員本人簽字確認，考核不合格者不得上崗，定期開展培訓效果復盤，確保培訓實效。

（四）祥龍聚力公司需以壓實承租方安全監管責任為核心，全面補齊監督管理短板。一是立即建立承租方安全生產專項監督管理制度，明確監督職責、檢查頻次、核查內容，將承租方制度建設、人員資質、作業規范、隱患整改等納入重點監督清單。二是修訂與鵬程盈翔公司的安全管理協議，細化監督義務條款，明確對承租方違規作業的制止權限、整改時限及追責機制，杜絕監督責任模糊化。三是強化現場動態管控，指派專職安全管理人員對承租方作業現場進行常態化巡查，重點緊盯檢維修、特種作業等危險環節，發現無制度操作、無證上崗、無防護作業等違法違規行為，立即責令停工整改，并同步上報屬地應急管理部門。

 

托克遜阿樂惠托克遜縣鵬程盈翔

                           工貿有限公司“10·12”一般

                            機械傷害事故調查組

2025年11月18日