一、事故單位基本情況

（一）礦井基本情況

吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦位于托克遜縣城以東向南80°,距離110km，在庫米什鎮轄區內。開采方式為地下開采，開采順序總體采用自上而下開采。開拓方式為主、副斜井開拓，主斜井主要承擔提升礦石的提升任務，斜井坡度XX°,副斜井主要承擔礦井作業人員、材料的提升任務，斜井坡度XX°。主副斜井內設置人行踏步和扶手，作為礦井安全出口，斜井與中段車場采用斜井吊橋連接。主、副斜井已開拓至XXXm水平。礦山六大系統建設完善，采礦方法為上向水平分層干式充填采礦法，邊開采邊回填；通風方式為對角抽出式通風；排水系統為三泵兩管，一站式抽排水；提升系統選用單繩纏繞式XX-X.X/XX型提升機；地面建設有XXKV變壓站一座，自備電源XXXKW。礦井生產規模XX萬噸/年，礦區面積XX.XXX平方公里。開采深度：+XXXX米至+XXX米標高，共有X個拐點圈定（國家XXXX大地坐標），分別是XXXXX.XX、XXXXX.XX，XXXXX.XX、XXXXX.XX，XXXXX.XX、XXXXX.XX，XXXXX.XX、XXXXX.XX。

礦山目前共有員工XXX人，其中井下作業人員XX人，目前井下有X個作業面，其中X個采礦場、X個平巷掘進面。二中段東采場、四中段南采場、五中段采場，屬于巷道型采場，東采場采礦標高+XXXXm，共計X條礦脈，采礦面積XXXXm2；四中段南采場標高+XXXXm,共計X條礦脈，采礦面積XXXXm2。五中采場標高+XXXm，采礦面積XXXXm2。采掘作業使用XXXX型和XXXX(X)型掘進臺車，撬毛使用XXXXX-*XX.X/XXX型撬毛臺車，錨桿支護使用XXXXX/X型錨桿鉆車，出礦作業使用XX-X型地下內燃鏟運機車，礦石破碎使用XXXX碎石機，礦石運輸使用XXXX側卸式礦車。

（二）持證情況

營業執照統一社會信用代碼：XXXXXX，營業期限：長期。公司類型：股份有限公司。法定代表人：黃某某。成立日期：2007年6月26日。注冊資本：XXXXXX萬元整。經營范圍：礦山勘探、開采（硫鐵礦、銅礦），工業硫酸，普通貨物運輸，礦產品加工銷售。

采礦許可證號：XXXXX，有效期：自2022年12月22日至2027年12月22日，采礦權人：吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司，礦山名稱：吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦。

安全生產許可證號：（新）FM安許證（2024）10號，有效期：2024年1月11日至2025年10月08日。主要負責人：武某某。

（三）安全管理機構和人員配備情況

黃某某，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司董事長、總經理、法定代表人，安全生產知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2024.10.11-2027.10.10），全面負責礦山生產經營工作。

馬某某，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司黨支部書記，負責公司黨務工作。

武某某，礦長，安全生產知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2024.1.3-2027.1.2），全面負責礦山生產安全工作。

王某，安全總監，中級注冊安全工程師，專業金屬非金屬礦山安全，證件號碼：XXXXX。注冊證書號：XXXXX，注冊單位吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司。安全生產知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2023.2.28-2026.2.27），負責礦山安全管理工作。

代某某，總工程師，安全生產知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2024.5.21-2027.5.20），全面負責礦山生產技術管理工作。

張某，安全副礦長，安全生產知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2024.10.11-2027.10.10），負責礦山安全管理工作。

李某，生產副礦長，安全生產知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2024.5.21-2027.5.20），負責礦山生產管理工作。

王某某，機電副礦長，正在考取安全生產知識和管理能力考核合格證，負責礦山機電運輸管理工作。

張某某，測量副總工程師，安全生產知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2024.1.3-2027.1.2），負責礦山測量工作。

孫某某，通風工程師，正在考取安全生產知識和管理能力考核合格證，負責礦山通風工作。

礦山企業設有安全科、生產技術科、機電科、安全生產調度中心、行政辦、財務科等科室，五職礦長及五科技術人員配備齊全。礦井實行“兩班”工作制，早班7:30至17:00，中班17:30至次日3:00。事故當班帶班礦領導是測量副總工程師張某某。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2025年2月15日中班，作業人員按照礦山安全生產部署正常進行安全生產工作，當班帶班領導測量副總工程師張某某，當班下井作業人員XX人，其中，帶班礦領導X人，二中段采礦作業XX人，六中段掘進平巷出渣作業X人，二中段運輸巷軌道維修作業X人，三號斜井環境衛生清理作業X人。

17時30分許，中班作業人員陸續下井。

18時20分許，二中段采礦中班值班長趙某某在二中段東采場休息室組織召開班前會，參加人員楊某順、鄭某某、李某某、尹某某、趙某、彭某某、楊某家。會上值班長趙某某強調作業風險、安全注意事項，指出采場生產重點還是以回填為主，并對當班人員進行作業分配。安排鏟車司機彭某某到3號礦體東進行回填作業，鏟車司機楊某某到2號礦體東進行回填作業，鏟車司機趙某到3號礦體進行鏟礦作業；鑿巖司機李某某到0號礦體西進行掘進作業，副手白某某、范某某跟鑿巖車拉風水管線；撬毛臺車司機尹某某到3號聯絡道進行幫頂撬毛作業，放礦工鄭某某在主巷道放礦作業。

18:50分左右，作業人員到達各自作業點位開始作業。

2月16日0時30分許，鏟運車司機彭某某鏟運完2號下渣井處回填渣時，發現下渣井下端口未溜出回填渣，立即告知值班長趙某某下渣井可能堵塞。并提議值班長趙某某使用火工品爆破震動疏通2號下渣井，值班長趙某某提出使用撬棒捅搗回填渣疏通2號下渣井。鏟運車司機彭某某又提議讓值班長趙某某站在鏟運車上面捅搗疏通2號下渣井，并返回鏟運車停放處開鏟運車。隨后值班長趙某某使用撬棒開始捅搗回填渣。

0時35分許，鏟運車司機彭某某將鏟運車開至2號下渣井時，看到值班長趙某某正在下渣井下端口前方使用撬棒捅搗，2號下渣井堵塞處突然松動下落，導致值班長趙某某被掩埋。

（二）事故救援情況

0時35分許，鏟運車司機彭某某見趙某某被掩埋，立即停下鏟運車，到采場西側叫人救援，邊跑邊喊“有人被埋了，趕快來救人”。在3號礦體中部碰到鑿巖司機李某某，李某某又到4號礦體呼叫鏟運車司機楊某某，彭某某到0號礦體呼叫鑿巖臺車副手白某某、范某某，隨后5人跑向事故現場開展救援。

經過約10分鐘的搶救，將事故當事人趙某某頭部刨出，彭某某、白某某、楊某某、李某某繼續搶救，范某某到二中段主巷叫人增加救援力量。

0時43分，范某某在二中段休息室向井口值班室做了事故簡要匯報，值班室逐級將事故向調度中心、礦長武某某、董事長黃某某進行匯報。期間，二中段維修人員李某某、趙某某趕往事故現場，趕到時事故當事人趙某某已被救出，維修人員李某某立即對趙某某進行心肺復蘇和人工呼吸救援。

0時50分，礦長武某某、礦山企業董事長黃某某、安全總監王某等安全管理人員相繼趕赴井口。董事長黃某某和安全總監王某入井趕赴事故現場進行救援，礦長武某某負責協調準備地面救護設施。

1時01分，王某某撥打120，120指揮中心安排庫米什鎮衛生院救護車在鹽場高速路口等待。

1時33分，董事長黃某某升井后立即向縣應急管理局和屬地派出所打電話報告事故情況，并對地面救護設施準備情況進行再完善。

1時57分，救援人員將事故當事人（趙某某）送至井口，并立即將事故當事人（趙某某）轉運至已備好的皮卡車（新KXXXXX）上。

2時05分，由駕駛員易某某駕駛皮卡車，送往鹽場與庫米什衛生院救護車匯合，送往托克遜縣人民醫院搶救，鞏某某、王某軍陪同，并安排劉某志

駕駛越野車（新KXXXXX）與劉某明、王某釗、王某君同行。

3時39分，皮卡車（新KXXXXX）趕至鹽場高速路口與120救護車匯合后，隨車醫生對事故當事人（趙某某）進行了給氧、心電圖等檢查，后經搶救無效死亡。

三、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

礦井在二中段東采場開展回填作業時，2號下渣井下端出渣口處堵塞，值班長趙某某違反《金屬非金屬礦山安全規程》，違規使用撬棍在下渣井出渣口下方進行搗捅作業，致使堵塞處回填渣松動下落造成自身被掩埋后窒息身亡，是該起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.安全技術管理不到位。（1）雪銀公司充填作業與設計不符。礦井回填料直接從地面下放至二中段進行回填作業，不符合《吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦地下采礦工程變更設計》“在架設好溜礦井后，從上中段和采場充填料下放井下放干充填料和掘進的廢石充填采場”的規定；（2）回填工序設置不規范。雪銀公司在各充填工序間未設置通信聯絡系統，用渣人員與放渣人員未實現實時對接，放渣人員根據調度室要求提前將充填物料充填至下渣井，導致充填物料在下渣井長時間留存，且伴有少量水分，出現板結現象，造成下渣井堵塞；（3）安全規程編制不合規。雪銀公司制定的《回填用渣作業安全規程》違反《金屬非金屬礦山安全規程》6.3.2.10“采用充填法回采時，人員不應在非管道輸送充填料的充填井下方停留或通行”的規定；（4）篩網設置不規范。雪銀公司《地下采礦工程變更設計》中，設計“充填井口設鋼筋篩網，篩網口尺寸不大于120mm”，經現場測量，雪銀公司在充填井口設置的篩網尺寸約400mm×200mm，其中一處鋼筋篩網孔眼最大規格約為400mm×400mm，雪銀公司未按設計設置防止回填物料堵塞的設施。

2.現場安全管理不到位。（1）雪銀公司《生產系統2025年安全風險分級管控清單》中制定“回填物料懸空堵塞”的管控措施，不符合現場安全管控要求。2月年度未對下渣井堵塞風險進行預測評估，未研判到回填物料下料造成堵塞可能造成的事故風險，未按要求制定下渣井堵塞清理風險管控措施；（2）雪銀公司在日常檢查中未發現事故下渣井上口長期使用超設計尺寸鋼筋篩網、下渣井易堵塞的事故隱患，未制定相應的整改措施，未及時發現并消除事故隱患，風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制落實不到位；（3）帶班領導下井帶班過程中，未嚴格落實礦領導帶班制度，未密切關注井下生產作業情況，未及時發現并制止違章作業的行為；（4）值班長發現下渣井堵塞問題未向帶班領導匯報，未制定安全可行的排險措施，未對現場作業環境進行安全確認，未安排監護人員現場盯守作業的情況下直接違章作業。

3.安全培訓教育不到位。雪銀公司對從業人員相關規程、安全技術措施培訓落實不到位，致使員工安全意識淡薄，“經驗主義”代替規范作業，自?；ケＲ庾R不強，對作業區域安全風險辨識能力不足，隱患危害程度認識不清，全員安全培訓教育未入腦入心。

4.應急預案編制不完善、演練不到位。雪銀公司制定的《吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦生產安全事故應急預案》現場處置方案中缺少處理下渣井堵塞專項處置方案，未按照《生產安全事故應急預案》常態化組織開展應急演練。

（三）事故性質

經事故調查組認定，托克遜庫米什吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦“2·16”一般坍塌事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對事故有關責任人的處理建議

1.免于追究責任人員（1人）

趙某某，事發當班值班長，鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

2.對事故其他有關責任人的處理建議（7人）

（1）張某某，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦副總工程師，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（2）張某，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦安全副礦長，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（3）李某某，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦生產副礦長，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（4）代某某，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦總工程師，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（5）王某，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦安全總監，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（6）武某某，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦礦長，安全生產第一責任人，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（7）黃某某，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司董事長、總經理、法定代表人，安全生產第一責任人，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（二）對事故責任單位的處理建議

吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司，建議對該公司給予XX萬元的罰款。

五、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念。雪銀公司要深刻吸取事故教訓，深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神，樹牢安全發展理念，堅持“兩個至上”，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，統籌發展和安全，克服麻痹思想、僥幸心理，切實提高風險意識、責任意識，以安全生產治本攻堅三年行動為抓手，一體推進兩辦《意見》和“八項硬措施“落實落地。

（二）建立健全規章制度，嚴格落實企業主體責任。雪銀公司要認真分析事故發生原因，從管理體制和規章制度落實等方面深入查找和反思本企業安全管理方面存在的突出矛盾和問題。礦山企業主要負責人要親自部署開展一次針對安全生產規章制度、崗位責任制及安全操作規程等制度措施與現場管理脫節、不能指導現場實際等問題的專項整治行動，進一步建立健全安全生產規章制度、崗位責任制和安全操作規程；要常態化開展風險研判工作，結合礦山實際，從人員、機械、材料、施工工藝、作業環境等方面認真開展風險研判分析，提出并落實有針對性的安全措施，切實將隱患消除在事故發生之前。

（三）強化安全管理能力，建立健全雙重預防機制。雪銀公司要持續強化風險過程管控，建立健全安全風險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防機制，開展全系統、各環節風險辨識評估，加強高風險作業安全管控，讓每一名員工清楚崗位風險、掌握防范措施，對重大安全風險做到全過程管控，嚴防漏管失控釀成事故。要嚴格落實“班、日、周、月、季”常態化、制度化事故隱患排查機制，對排查出的事故隱患，嚴格按照“五落實”進行整改，實現閉環管理、動態清零，切實做到隱患不消除不生產、防范措施不落實不生產、不安全不生產。

（四）強化安全專項整治，切實提升安全管理能力。雪銀公司要以安全生產標準化建設為強基主題，著力夯實安全生產基礎，健全完善“反三違”工作管理制度，強化日常安全檢查和現場“三違”查處力度，在關鍵點位、固定場所設置攝像頭多作業人員進行監控，定期分析“三違”行為原因，制定針對性措施，建立常態化工作機制，進一步提升礦山安全管理能力。

（五）強化安全培訓教育，切實提高全員安全素養。吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司要強化全員安全教育和培訓，做好三級安全培訓教育，尤其是班組級教育，要通過專題培訓以及班前教育、事故警示會等方式，加強崗位安全操作規程、危險源辨識、應急處置等內容的培訓，切實提升從業人員安全風險辨識能力、應急處置能力和安全操作技能。要結合實際定期開展應急演練，切實提高全員應急處置和緊急避險能力，讓從業人員熟悉掌握避災逃生路線、緊急避險設施設備及自救器的使用，進一步提升從業人員安全防范意識。